miércoles, 16 de febrero de 2011

TRANSPORTE DEL RECIEN NACIDO

 DEFINICIÓN
   Se define el transporte intrahospitalario como aquel procedimiento mediante el cual un paciente hospitalizado es trasladado desde un lugar hasta otro situado en el mismo hospital, siempre que este traslado se efectúe por el interior o a través de sus instalaciones.
   Por tanto, se excluye de esta modalidad de traslados a aquellos que aunque su origen y destino se encuentran dentro de las mismas instalaciones del hospital, su trayecto se hace por el exterior de estas, utilizando para ello ambulancias medicalizadas o transportes similares. Estos casos se consideran a efectos prácticos como transportes interhospitalarios.

OBJETIVOS
   Traslado de un paciente crítico desde un lugar seguro hasta otro de igual o menor seguridad, practicado a través del mismo hospital, mediante un trayecto y durante un tiempo determinado, se efectúe de la manera más apropiada, de tal forma que este traslado entrañe el menor número de riesgos posibles  y no repercuta negativamente sobre el estado del paciente.


MEDIDAS GENERALES
   Como punto de partida se entiende que el transporte intrahospitalario es el traslado de un paciente desde un origen o lugar seguro, hasta un destino que ha de tener un grado similar de seguridad, a través de un  trayecto, con un alto grado de inseguridad, y durante un tiempo difícil de determinar. Por tanto hay unas  medidas generales que se han de aplicar en cada uno de estos puntos.
5.1. En el lugar de origen: Es el lugar desde donde se origina el traslado; por lo que en el caso que nos ocupa nos referimos a la UCIP. El lugar de origen ha de ser aquel en el que el paciente disponga del mayor grado de seguridad, ya que se entiende que ha de ser el lugar mejor dotado para el manejo del enfermo crítico y donde el paciente tenga las mayores garantías de poder recibir  los cuidados adecuados. Por tanto es aquí donde se ha de dotar al enfermo de las condiciones necesarias e imprescindibles para afrontar los riesgos a los que quedará expuesto durante el traslado. Para esto se proponen las siguientes medidas generales:
5.1.1. Estabilización previa del enfermo según su patología y estado, con la que se persigue conseguir un nivel de compromiso fisiológico aceptable que posibilite un traslado en el que las actuaciones requeridas queden limitadas a las mínimas e imprescindibles, tanto por su frecuencia como por su complejidad. Hay varias propuestas que proponen diferentes métodos de valoración del grado de estabilidad de cada paciente en particular, todas ellos son válidas, incidiendo cada una de ellas más en un aspecto u otro por lo que cada unidad deberá elegir la que más se adapte a su caso particular o a elaborar un método propio.
5.1.2. Dotación de medios materiales adecuados: medios materiales de soporte vital, de soporte terapéutico y específicos para el transporte. En el anexo I se especifican más detalladamente.
5.1.3. Dotación de medios humanos: El equipo básico estará formado por  un  Pediatra adjunto o residente con experiencia en cuidados intensivos, adiestrado en RCP y conocedor del manejo e interpretación del aparataje que el paciente lleve aplicado. Un DUE, preferentemente el que habitualmente cuida al niño y conoce sus particularidades, con adiestramiento adecuado en cuidados intensivos, técnicas de RCP y manejo e interpretación adecuada del aparataje aplicado al paciente. Un celador con capacidad física suficiente para el manejo adecuado del medio de transporte y conocedor del manejo de  enfermos críticos. La dotación del equipo básico puede aumentarse o reducirse según las necesidades de cada caso particular.
5.2. En el trayecto. Es la parte del traslado más insegura ya que tenemos poco o ningún control sobre sus condiciones y estar estas supeditadas a una gran variedad de factores sobre los que apenas podremos tener capacidad de modificar. Los medios de apoyo de los que podemos disponer son escasos o nulos. Además de esto, el tiempo estimado durante el cual el paciente queda expuesto a estas circunstancias puede dilatarse por diferentes motivos – esperas de ascensores, saturación de pasillos, etc - y esto aumenta considerablemente la posibilidad de que el riesgo se materialice. La inestabilidad de las condiciones del trayecto se complican al incidir sobre este la dinámica cotidiana de todo el centro hospitalario y la afluencia del público que acude a este. Por esto, la forma de más eficaz de controlar los riesgos que pueden presentarse durante esta etapa, será  la de procurarnos la mayor autonomía posible y la máxima independencia de la influencia de las condiciones del trayecto sobre el estado y la estabilidad del paciente. Para esto se proponen las siguientes medidas generales:
5.2.1. Dotación de un medio de transporte apropiado, seguro, capaz y versátil. Preferiblemente se ha de optar por la propia cama del enfermo acondicionada, o en su defecto la cama o camilla que se usará en el lugar de destino, de tal forma que se reduzca en lo posible los movimientos del enfermo al pasarlo de una a otra. En ocasiones  y debido a necesidades especiales de los pacientes, es necesario  utilizar  un medio de transporte que se adapte a alguna necesidad concreta del paciente, como es el caso de las cunas radiantes, que permiten proporcionarle calor servo-controlado y un acceso más cómodo, o como el caso de las incubadoras que además de calor pueden proporcionarle un microclima – humedad, FiO2 y temperatura - y permite aislar al paciente del medio ambiente externo.
En términos generales, el medio de transporte ha de tener el tamaño adecuado para poder contener en sus límites físicos todo el material preciso para cada caso y sus dimensiones han de ser compatibles con las dimensiones del trayecto. Ha de desplazarse de forma precisa - rodar con fluidez y girar con precisión -  y permitir las modificaciones necesarias para adaptarse a las necesidades terapéuticas y de confort del paciente.
5.2.2. Elección de un equipo humano de transporte formado por personal capacitado y adecuadamente coordinado, conocedores de las incidencias que puedan presentarse durante el transporte, con capacidad para anticiparse a estas y evitarlas. En su caso, debe estar capacitado para asumir las incidencias que se produzcan y resolverlas  adecuadamente.
5.2.3. Elección del trayecto más adecuado a cada caso: Los trayectos habituales pueden verse afectados por circunstancias que alteren sus características como obras, ocupación eventual por personas u objetos, averías de ascensores, etc. Así mismo la elección de un medio de transporte u otro, o la dotación de estos hace que un trayecto sea adecuado y practicable en unas circunstancias y en otras no.
5.2.4. Preparación previa del trayecto: Una vez elegido el trayecto y antes de comenzar a transportar al enfermo, hay que asegurarse de que este es practicable y de que puede efectuarse de la forma más rápida posible evitando esperas innecesarias.
5.2.5. Determinar uno o varios puntos de apoyo: Los puntos de apoyo son lugares situados a lo largo del trayecto, los cuales están convenientemente dotados para poder hacer frente a las incidencias que puedan surgir una vez ya se ha iniciado el transporte del paciente. En estos  puntos se puede disponer de un lugar adecuado para afrontar y resolver las posibles incidencias que se produzcan en las mejores circunstancias y con la mayor dotación de medios posible, evitando tener que abordarlas en condiciones o lugares inapropiados - pasillos, ascensores, etc.
   Preferentemente deberán  estar situados en puntos intermedios del trayecto, no muy distanciados entre sí de tal forma que el tiempo necesario para llegar de uno a otro no sea superior a 6 minutos. Calculando la velocidad media de un adulto entre 4 y 6 kilómetros a la hora, supondría que entre dos puntos de apoyo podría haber entre 400 y 600 metros para estar dentro de este margen de 6 minutos, siempre y cuando esta distancia fuese entre dos puntos en el mismo nivel o planta. Este tiempo de 6 minutos entre dos puntos de apoyo supone, que si tras haberse rebasado uno de estos lugares se produce una incidencia, el equipo de transporte puede acudir al punto más próximo avanzando o retrocediendo, de tal forma que, en el peor de los casos, en apenas 3 minutos podrían alcanzar un lugar adecuado para resolver la incidencia.
   Estos punto de apoyo han de estar dotados de tomas generales de energía con conexiones normalizadas de vacío, O2 y aire medicinal, tomas eléctricas de 220 v. con sistemas de corte automático de al menos 1 mA y toma de tierra. Han de poder admitir en su interior al medio y al equipo de transporte utilizado en cada caso, proporcionándole un adecuado aislamiento del entorno – salas, paneles, biombos - a la vez de disponer de un espacio suficiente para que el equipo material y el personal implicados puedan moverse holgadamente en sus límites. Estos puntos pueden estar situados en salas de radiodiagnóstico, quimioterapia, yesos, consultas que permitan la entrada de camas y cualquier otra sala o servicio convenientemente dotado y accesible.


5.2.6. La adecuada preparación previa ha de propiciar que las actuaciones necesarias durante el trayecto queden reducidas a las mínimas e imprescindibles.
5.3. En el lugar de destino: Este lugar ha de poder proporcionar un nivel de seguridad similar al de origen. Este lugar habrá de estar dotado para la recepción y manipulación de este tipo de pacientes por lo que han de disponer de medios humanos, materiales y físicos apropiados. En caso contrario el riesgo del paciente aumenta considerablemente y habrá que controlarlo mediante el refuerzo de la dotación de los medios de transporte, pues como ya se ha dicho, trasladamos al enfermo desde un lugar seguro a otro de igual nivel de seguridad. La falta de dotación del lugar de destino equipararía a este con una parte más del trayecto y por tanto permanecen los  riesgos inherentes a este, a los que habrá que añadir los que se deriven de la posible necesidad de manipular al enfermo en el lugar de destino con motivo del procedimiento que justifica su traslado y al que el paciente ha de ser sometido. Hay que destacar que en muchos servicios que están convenientemente dotados para atender a pacientes adultos, no se dispone del material adecuado para la atención pediátrica, y aunque disponen de instalaciones suficientes, puede darse el caso de que su material no se ajuste a las necesidades de los pacientes que trasladamos –sondas de aspiración de calibre pequeño, catéteres de calibre adecuado, mascarillas o gafas nasales pediátricas etc.
   A efectos de las medidas que debemos tomar para el transporte del paciente, el lugar de destino se convierte en lugar de origen cuando una vez finalizado el procedimiento que indicó su traslado, afrontamos el regreso a la unidad de origen – UCIP -.
Es conveniente que el lugar de destino esté dotado de las  siguientes medios:
5.3.1. Tomas generales de energía: Eléctrica, O2, aire medicinal y vacío.
5.3.2. Material fungible adecuado: sondas de aspiración, equipos de gotero, guantes, etc.
5.3.3. Mobiliario adecuado: soportes para sueros, camas, camillas, mesas auxiliares, etc.
5.3.4. Farmacia: medicación de urgencia – Adrenalina, Atropina, etc. -, medicación específica de la unidad - contrastes, anestésicos, etc. -, medicación básica - sueros, etc. -.
5.3.5. Personal adecuado en número y en cualificación tanto para su labor específica como para el manejo de enfermos críticos - médico radiólogo, anestesista, técnico de RX, celador de quirófano etc. -.

 PROCEDIMIENTO
   El procedimiento que se propone se basa en una secuencia lógica y ordenada de actuaciones agrupadas en las  siguientes etapas:
·          Solicitud
·          Preparación previa.
·          Traslado.
·          Destino.
·          Regreso a la unidad.
·          
6.1. Solicitud
6.1.4. Ante la decisión del transporte del paciente a otro lugar diferente del de la UCIP donde se encuentra, se comienza con la tramitación burocrática y administrativa del traslado, comunicando a la unidad de destino el estado y las particularidades del paciente. A la vez que se hace este trámite, se recaba la siguiente información:
·          Información sobre  los medios de los que dispone la unidad de destino: Tomas de aspiración, O2 y aire, medicación - sueros, etc. -, personal cualificado - celador, técnicos, ATS, medico, etc. -. Mobiliario - camillas, soportes de goteros, etc.
·          Circunstancias y condiciones requeridas: Ayunas, sondas, vías venosas, TET, elementos no metálicos - resonancia magnética -, etc.
·          Si es posible, el tiempo estimado de duración del procedimiento - intervención, TAC, etc.
6.1.5. Asegurarse de que el trayecto hasta el lugar de destino es practicable: que la cama o camilla quepa por los pasillos,  puertas y ascensores - tener en cuenta el ancho de las barandillas de la cama -, ausencia de escalones o desniveles impracticables, o existencia de  puertas cerradas con llave.
6.1.6. Identificar y determinar los  “puntos de apoyo” que estuviesen disponibles en el trayecto. Si el estado del paciente lo indicase, habría que valorar la necesidad de alertar a dicho punto de apoyo de la posibilidad de tener que utilizarlo.
6.1.7. Hacer una estimación  del tiempo aproximado de la duración del transporte del paciente  hasta el lugar de destino. Esto nos permitirá calcular la necesidad de autonomía de baterías, aire comprimido, O2, medicación, etc.
6.2. Preparación previa
6.2.1. Determinar el personal que ha de  participar en el traslado - médico, ATS, celador - y las funciones y cometidos que  tendrá cada uno.
6.2.2. Estabilización del paciente hasta conseguir el mejor estado respiratorio, cardio-circulatorio, hemodinámico y neurológico posible. Algunos autores recomiendan una estabilidad previa de 45 minutos para pacientes pediátricos y entre 75´y 80´  en adultos.
6.2.3. Si el paciente ha de movilizarse en el lugar de destino - pasarlo a la camilla de quirófano, mesa de radiología etc.-, es conveniente colocar en el medio de transporte, bajo el paciente, sábanas, sabanillas entremetidas o similares que en su momento faciliten la movilización de este y la de los dispositivos que tenga aplicados.
6.2.4. Disponer adecuadamente el medio de transporte - Inclinación de la cabecera, posiciones especiales como Tren de Lembourg, etc -, evitando que sobresalgan de los límites de este, partes del enfermo o  elementos aplicados al mismo que puedan golpearse, engancharse, romperse o dificultar de alguna forma la normalidad del traslado.
6.2.5. Disponer al paciente previamente estabilizado y adecuadamente medicado, normalmente y si no hay otras indicación, en decúbito supino con la cabeza alineada en posición neutra.
6.2.6. Identificar convenientemente al paciente mediante pulseras identificativas o similar.
6.2.7. Si se cree conveniente, premedicar al paciente para asegurar un traslado estable.
6.2.8. Proteger al paciente de los cambios bruscos de temperatura con mantas o sabanilla que a su vez le  proporcionaran la intimidad adecuada y necesaria.
6.2.9. Si el paciente está consciente y no conoce al equipo de traslado, cada uno de sus miembros ha de presentarse a él identificándose por su nombre y cometido.
6.2.10. Explicar al paciente qué es lo que se le va a hacer en un lenguaje que se adapte a su edad y nivel de conocimientos.
6.2.11. Proveerse de la documentación necesaria: Historia, informes, analítica, radiografías, etc.
6.2.12. Asegurarse de al menos una vía venosa de calibre y capacidad de flujo suficiente  para administración de fármacos de urgencia.
6.2.13. Reducir en lo posible el aparataje y los elementos que han de acompañar al paciente en el traslado. Al reducir el número de elementos que el paciente lleva aplicados,  se reduce en la misma proporción el número de riesgos al que el paciente está expuesto y se propicia una manipulación más sencilla y segura:
·          Heparinizar todas las vías de acceso vascular no imprescindibles, retirando los sistemas de infusión y sellando los catéteres con tapones de heparina.
·          Sustituir  todas las bombas de perfusión que no sean imprescindibles por sistemas de control del flujo más sencillos y menos voluminosos. En su defecto, sustituir las bombas más voluminosas por otras más pequeñas, sin que esto comprometa su correcto funcionamiento o merme sensiblemente su autonomía.
·          Cerrar y sellar todos aquellos sistemas de drenajes de los que pueda prescindirse durante el tiempo estimado de duración del procedimiento, retirando sus respectivos colectores. Aquellos de los que no se pueda prescindir, han de fijarse lo más próximo al paciente para evitar que se enganchen  cuando se le manipule. Siempre que sea posible sustituirlos por otros menos voluminosos.
·          Los colectores de orina, siempre que la diuresis para el tiempo estimado de duración del traslado lo permita, se cerrarán pinzando los tubos del colector para impedir el reflujo de la orina hacia el paciente. Una vez cerrados, colocarlos sobre la cama del paciente de manera que ni el colector ni su tubo queden colgando fuera de los límites de esta, evitando así que puedan recibir impactos o tracciones accidentales.
·          Los drenajes torácicos con aspiración y sello hidráulico - tipo Pleurevac, Aqua-sela y similares -. Cuando el estado del paciente no permita prescindirse de ellos, se han de sustituir por dispositivos portátiles menos voluminosos, tipo Válvula de Hemlich; en su defecto, se les dotará de alargadores que permitan situarlos a los pies de la cama  convenientemente fijados a esta y de tal forma que queden a la vista del equipo de transporte, teniendo sumo cuidado de que los tubos no cuelguen fuera de los límites de la cama del paciente.
·          Si el paciente conectado a estos dispositivos necesita movilizarse, previamente se ha de cerrar el tubo torácico con un doble pinzamiento de seguridad en la parte más próxima al lugar de inserción, fijando firmemente al cuerpo del paciente el tubo y su sistema de pinzamiento, de tal forma que una tracción accidental del sistema o de sus tubos de conexión al tubo torácico tenga como peor consecuencia la desconexión entre estos, sin que la cavidad torácica quede expuesta al aire ambiente.
·          La manipulación de estos sistemas ha de ser cuidadosa de tal forma que en ningún caso se alteren los niveles de los sellos de agua, el de la columna de agua de limitación de aspiración, o se modifiquen accidentalmente los niveles de  los líquidos drenados.
·         Si el paciente está sometido a sondaje gástrico de descarga – sondaje nasogástrico, botón de gastrostomía etc.-, se ha de hacer un aspirado del contenido gástrico, y si procede, un lavado gástrico para prevenir la aparición de vómitos. Si su estado lo permite, pinzar la sonda y retirar el colector.
6.2.14. Las bombas de perfusión de las que no se pueda prescindir, han de disponer de un sistema que las mantenga sujetas firmemente a soportes adecuados y seguros, de tal forma que las pantallas de información queden orientadas en el sentido inverso a la marcha y el equipo de transporte tenga un adecuado acceso a ella.
   Cuando el paciente requiere un tratamiento con sustancias vaso-activas ante las que es especialmente sensible – inotópicos -, se deben utilizar bombas de perfusión que aseguren un flujo constante aún cuando sean sometidas a desconexiones de la energía de la red general para continuar funcionando a expensas de sus baterías, o cuando sean sometidas a movimientos, inercias, golpes  y vibraciones.
6.2.15.   Aquellos pacientes que presenten patologías transmisibles por vía aérea, o procesos que cursen con disminución de sus defensas, deberán aislarse del medio ambiente mediante la utilización de mascarillas faciales filtrantes cuando no tengan invadida la vía aérea, y mediante filtros adecuados cuando respiren a través de cánulas - TET, traqueotomías, etc. -, de tal forma que se impida tanto la difusión de gérmenes procedentes del paciente, como la infección de este por los provenientes del medio ambiente. 
6.2.16. Comprobar el estado y autonomía del material necesario: Cargas de baterías, balas de O2. Capacidad y nivel de llenado de bolsas de orina y de drenajes.
6.2.17. Comprobar el estado y las reservas necesarias de los fármacos de los que no se pueda prescindir:  Ha de disponerse del  volumen suficiente de sueros y fármacos en perfusión continua para  el tiempo estimado de duración del traslado.
6.2.18. Disponer  y comprobar el material necesario para el traslado. (Ver Anexo I).
6.2.19. Disponer de un monitor de traslado adecuado. Los monitores más recomendables son los compactos de multiregistros - FC, FR, TA, Sat O2, etc.- que permitan ajustar las alarmas a cada caso particular. Los parámetros e información que ofrezca su pantalla han de ser los suficientes para poder detectar cambios significativos en la estabilidad del paciente durante el traslado y los imprescindibles para no complicar la interpretación de los cambios de su estado. El monitor ha de quedar situado en el medio de transporte de tal forma que la pantalla, y la información que ofrece,  quede orientada en el sentido contrario al de la marcha y el equipo de transporte tenga acceso a ella sin estorbos que dificulten su lectura y su ajuste.


6.2.20. Programación del respirador de traslado si este fuese necesario y dotarlo de un filtro intercambiador de calor y humedad. Siempre que sea posible ventilar al paciente con ventilador mecánico ya que en el 60% de los casos de ventilación con bolsa de resucitación durante los traslados interhospitalarios se produce hiperventilación en los pacientes.
6.2.21. Las balas de aire, O2, o gases  a presión, deben estar a plena carga. Deben situarse protegidas de posibles impactos y adecuadamente aseguradas para evitar caídas. Los manómetros y mangueras no han de sobresalir de los límites del medio de transporte, ni quedar expuestos a tracciones accidentales. Los indicadores de presión o nivel de carga han de funcionar adecuadamente.
6.2.22. Seleccionar la bolsa de resucitación del volumen adecuado – neonatal, pediátrico o adulto - con mascarilla adecuada al tamaño y morfología de la cara del paciente, dotada de filtro antibacteriano y si precisase, válvula de PEEP. Ha de estar conectada a una bolsa reservorio que disponga de una fuente de O2 que permita un flujo mínimo de 15 litros por minuto para administrar aire con una FiO2  del 100%.
6.2.23.   En el caso de que el paciente esté sometido a ventilación mecánica, una de las últimas actuaciones de la preparación previa, antes de abandonar la unidad de origen, ha de ser la deaspirar meticulosamente las secreciones endotraqueales y revisar el estado adecuado de las fijaciones del TET. La pérdida u obstrucción de la vía aérea es un incidente que requiere acción inmediata y compromete seriamente la vida del paciente.
6.2.24. Comprobar la adecuada dotación del “Maletín de traslados” con su material y medicación actualizado. En su caso, se ha de reforzar su dotación con el material necesario para cada caso concreto. (Ver Anexo I).
6.2.25. La medicación precisa para el traslado, tanto la de urgencia - Adrenalina, Atropina, etc. - como la particular a cada caso – sedantes, relajantes antihipertensivos etc. -, ha de estar preparada y dispuesta de tal forma que no induzca a error de identificación o de dosificación. (Ver Anexo I).
6.2.26. Dotar al medio de transporte de una bandeja portaobjetos firmemente sujeta al medio de transporte y preferentemente dotadas de láminas de absorción de vibraciones.
6.2.27. Disponer de las llaves de ascensores y puertas que puedan necesitarse para hacer el trayecto.
6.2.28. Disponer de la Hoja de traslados para registro de controles, medicaciones e incidencias.
6.2.29. Anotar las constantes y controles previos al traslado para poder valorar posteriormente la repercusión del traslado en el estado del paciente.
6.2.30. Asegurar la fluidez y seguridad del trayecto conviniendo si fuera necesario, la reserva de ascensores, despeje de pasillos etc.
6.3. Traslado
6.3.1. Una vez comprobado todo lo anterior, desconectar la toma a tierra y comenzar a mover la cama o camilla del paciente con cuidado y suavidad, de tal forma que podamos ver si algún elemento queda atrapado, enganchado o desconectado y si todos los elementos funcionan adecuadamente. Este es uno de los  momentos en el que mayor número de incidentes se produce.
6.3.2. El equipo de trasporte se ha de distribuir según lo previamente convenido entre ellos, según las necesidades de cada caso. Preferentemente el sentido de la marcha será aquel en el que la cabeza del paciente se oriente en el sentido de la marcha y sus pies en el contrario. El Celador empujará la cama o medio de transporte empujando desde los pies de la cama y el resto del equipo se situará por detrás de este, de tal forma que tendrá una adecuada visión tanto del paciente como de la información de las pantallas de monitores y aparatos que lleve aplicados. Situarse a los lados de la cama o medio de transporte o por delante de ella entraña un riesgo importante de ser golpeado, atrapado o atropellado por la misma, por lo que habrá que evitar esta situación o limitarla al tiempo mínimo imprescindible.
6.3.3. Vigilar el estado del paciente durante todo el trayecto, especialmente tras golpes, vibraciones, frenazos y fuertes aceleraciones, ya que estas situaciones tienen un importante efecto sobre órganos y fluidos que pueden ser determinantes  en la desestabilización del paciente. Esta vigilancia no ha de interrumpir en lo posible la fluidez con que se realiza el traslado.
6.3.4. La velocidad del traslado ha de adecuarse a todos los miembros del equipo, de tal manera que cada uno pueda hacer la labor que le corresponda de forma cómoda y eficaz.
6.3.5. En aquellas ocasiones en las que inevitablemente el equipo de transporte tenga que separarse, como ocurre cuando se ha de utilizar un ascensor de escasa capacidad, siempre quedará acompañando al paciente la persona con conocimientos y habilidades más adecuadas para hacer frente a cualquier imprevisto. Entre los miembros del equipo han de acordarse las condiciones y el lugar de reunión para proseguir todos juntos con el transporte.
6.3.6. En caso de incidentes graves durante el traslado acudir a los “puntos de apoyo” evitando maniobras agresivas en lugares inadecuados o donde haya afluencia de público.
6.3.7. Evitar fomentar la curiosidad y el morbo entre las personas ajenas al equipo de traslado.
6.3.8. Preservar la intimidad y el pudor del enfermo. La presencia de un equipo de transporte trasladándose a través de lugares con afluencia de público y la aparatosidad que esto conlleva, invita a comentarios, gestos y actitudes que en la mayoría de los casos suponen una agresión para la ya maltrecha autoestima del paciente, que puede traducirse en un aumento de su sensación de alarma y miedo.
6.3.9. Evitar comentarios inapropiados. Tanto por el efecto que pueda tener sobre el paciente, como por el que puede producir en las personas próximas. Además, estos comentarios pueden constituir una transgresión del derecho a la confidencialidad que el paciente tiene.
6.3.10. Si el paciente está consciente, dirigirse a él por su nombre, hablar con él y tranquilizarlo.
6.4. Destino
6.4.1. Comprobar que la identidad del paciente y el procedimiento que tiene prescrito, se corresponden con el procedimiento al que va a ser sometido y con los datos que figuran en el lugar de destino.
6.4.2. Determinar una persona que planifique y coordine las maniobras; generalmente asume esto la persona que se encarga de sujetar la cabeza del enfermo: El coordinador de esta maniobra ha de asignar a cada una de las personas disponibles las tareas concretas que ha de realizar - control de cabeza y cuello del paciente, vía aérea, accesos venosos y perfusiones, drenajes y colectores,  aparataje, etc.-. El coordinador de estas maniobras ha de convenir y concretar cada una de las  maniobras necesarias y la secuencia de estas.
6.4.3. Una vez que cada una de las personas que participan en la movilización  conoce su cometido concreto y solo cuando el coordinador lo indique, comenzaran a mover al paciente con suavidad, sin brusquedades y con gran atención a los posibles enganches y atrapamientos de los materiales y  del enfermo.
6.4.4. Conectar los aparatos y elementos que estén funcionando con baterías o energía de transporte a las tomas generales para evitar su agotamiento.
6.4.5. En los casos en los que se utilice incubadoras de transporte debido a la edad del paciente, habrá que asegurarse de que esta queda conectada a la red eléctrica y su termostato de temperatura ajustado para volver a recibir al paciente a una temperatura adecuada ya que la labilidad térmica de los niños es muy acusada y especialmente en los niños pequeños – neonatos y lactantes – puede tener graves consecuencias.
6.4.6. Si el servicio de destino se hace cargo del paciente, el miembro más autorizado del el equipo de transporte ha de hacerle una descripción pormenorizada de su estado, de sus características particulares y de la medicación y aparataje que tenga aplicados.
6.4.7. Conectar los drenajes y colectores de los que no se pueda prescindir a sus colectores.
6.4.8. Durante la estancia del paciente en la unidad o lugar de destino, se le han de seguir proporcionando los cuidados necesarios para mantenerlo estable: aspiración de secreciones, medicación de mantenimiento, controles de constantes etc.
   En ocasiones, el procedimiento al que es sometido el paciente impide o desaconseja la presencia de las personas que atienden  al paciente en la sala donde este se encuentra - como por ejemplo ocurre en salas de TAC o RX cuando están radiando, durante una resonancia magnética, etc.-, en estos casos se ha de procurar que las actuaciones sobre el paciente coincidan con los momentos en los que el personal que lo atiende pueda entrar en la sala, evitando así interrupciones innecesarias de las pruebas o procedimientos a los que está siendo sometido.
6.4.9. Se han de registrar tanto las constantes habituales como las incidencias y medicación que durante el traslado hayan sido necesarias.
6.4.10. Se ha de tener especial cuidado con el ambiente térmico al que el paciente queda expuesto, ya que en las unidades de Cuidados intensivos Pediátricos la temperatura media se sitúa entre los 22 y los 24 grados, sin embargo, en las salas de radioterapia, y otros posibles destinos la temperatura ambiente puede ser sensiblemente menor y la estabilidad térmica del paciente puede quedar seriamente  comprometida.
6.4.11. Si es el caso, para regresar a la UCIP desde la unidad de destino, se han de tomar las mismas medidas que si se planease un nuevo transporte, tomando en este caso como lugar de origen el de destino y volviendo a considerar todas las medidas anteriormente descritas: Colocándolo adecuadamente en el medio de transporte, estabilizándolo, medicándolo, revisando el material y sus reservas, vías, sueros, medicación, cargas de las baterías, reservas de O2, etc. asegurándose de que el trayecto de vuelta es practicable, coordinando el transporte de vuelta de todo el equipo tanto humano como material.
6.5. Regreso a la Unidad
6.5.1. Al llegar  de nuevo a la unidad de origen, situar al enfermo en su box y según cada caso, en su cama, y conectar la toma a tierra.
6.5.2. Sustituir el material de traslado por los permanentes conectados a las tomas generales de energía - electricidad, O2,vacio, etc.-.
6.5.3. Restituir las medidas y los aparatos de los que se prescindió para el traslado.
6.5.4. Revisión meticulosa del estado y condiciones del paciente y los dispositivos que tenga aplicados - sondas, catéteres, vías, TET, drenajes, medicación, etc.-.
6.5.5. Analítica de control para evaluar la repercusión del traslado y del estado actual del paciente.
6.5.6. Revisar y reponer el material del “Maletín de Traslados” que haya sido utilizado. Retirar el material y medicación conque se haya podido reforzar la dotación de este para el traslado concreto.

7. CONCLUSIONES
   Los transportes intrahospitalarios suponen un riesgo para el paciente que es preciso contrastar con los beneficios que le reportan, mediante un método normalizado, sencillo y de fácil aplicación para la evaluación de los riesgos. Mediante los resultados de esta evaluación podemos intentar variar las condiciones de los traslados actuando en el lugar de origen, el lugar de destino o en las condiciones a las que el paciente será sometido durante el trayecto y tiempo que dure el traslado. La estabilización previa del paciente, la adecuación de los lugares de destino, la identificación y dotación de puntos de apoyo intermedios en el trayecto y la dotación material y humana de los equipos de transporte, son los puntos en los que se puede actuar para reducir el riesgo inherente del transporte intrahospitalario.


REF: AUTORES:
Julio García-Maribona Rodríguez-Maribona
Margarita González Pérez
María José Moro Hevia
www.eccpn.aibara.org

lunes, 14 de febrero de 2011

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE UCIN

ACERCA DE LOS PROCEDIMIENTOS MAS COMUNES EN  LA UCI, CUIDADOS DEL RN Y LAS RUTINAS DE MANEJO…
1.      INVESTIGA : CUÁLES SON LOS DISPOSITIVOS QUE SE UTILIZAN EN LA UCI NEONATAL PARA EL MONITOREO DE LOS PACIENTES?  COMO DEBE SER EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO SEA DE SERVICIO A SERVICIO O EN UNA REMISION?
2.      QUÉ  ES LA ONFALICLÍSIS?  CÓMO SE REALIZA Y POR CUANTO TIEMPOS SE DEBE UTILIZAR?
3.      QUÉ  ES EL CATETER EPICUTANEO, POR CUALES VIAS DE DEBE PASAR Y QUE COMPLICACIONES TIENE …
4.      PARA QUÉ SE UTILIZA LA EXANGUINOTRANSFUSION, CUÁLES SON LOS CUIDADOS DE ENFEMERIA QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA CON ESTE PROCEDIMIENTO?
5.      CÓMO DEBE SER LA PUNCION EN EL TALON DEL RN Y PARA QUE SE REALIZA?
6.      SEGÚN LO VISTO HASTA AHORA, COMO CREES TU QUE SON LAS RUTINAS DE MANEJO DE ENFERMERIA EN UNA UCI NEONATAL?

viernes, 4 de febrero de 2011





RECORDEMOS UN POCO MAS CON ESTAS FOTOGRAFIAS...

MAS ACERCA DE LA OXIGENOTERAPIA...

OXIGENOTERAPIA

Cuando se administra oxígeno al neonato siempre debe estar bien indicado y controlarse cuidadosamente con el objetivo de suspender la oxigenoterapia tan pronto como se detecte que no resulta necesaria, ya que la toxicidad de dicho gas en el período neonatal es conocida desde hace ya bastante tiempo.
Ningún neonato debe recibir oxígeno a no ser que exista una indicación específica pues su administración innecesaria es nociva. Este puede ser administrado por una máscara facial, a través de la incubadora, en una cámara plástica (oxihood o casco cefálico), por catéteres nasales o por el tubo endotraqueal La concentración de oxígeno (FiO2) será medida a través de un oxímetro cada 3 ó 4 horas siempre que sea posible y se recomienda que se escriba la misma en una hoja en la que se consigna también la Presión arterial de oxígeno (PaO2), la PO2 transcutánea y la saturación de oxígeno de la hemoglobina (Sat O2). Debido a la potencial toxicidad del oxígeno en el período neonatal es que se recomienda la monitorización periódica de estas variables que miden oxigenación.
Cuando no se pueden monitorear la FiO2, ni las variables citadas se debe administrar la menor cantidad de oxígeno que se necesita para eliminar la cianosis y tratar de atender al paciente en una institución donde sea posible valorar las mismas, pues el oxígeno es como una “droga o medicamento” que tiene bien establecidos sus requerimientos y controles para lograr una correcta utilización en el recién nacido.
Como regla general la PaO2 debe ser mantenida entre 50 y 70 mmHg, si se tiene PO2 transcutánea, estas pueden correlacionarse cada 8 horas, según el tipo de paciente.
Cuando se trata de un recién nacido con hipertensión pulmonar persistente neonatal puede mantenerse por encima de 100 mmHg. En estos pacientes la disminución de la FiO2 será muy lenta y gradual pues una disminución muy brusca de la PaO2 les puede ocasionar una hipoxemia severa.
En las tomas de muestra capilar para realizar gasometría son confiables los valores de pH  y de PCO2, pero cuando la PaO2 es superior a 50 mmHg la correlación con la PO2 capilar no es muy buena, por ello se recomienda que la si la PO2 es capilar se acepten valores entre 40 y 50 mmHg como  adecuados para el neonato que se está tratando.
Cuando se administra oxígeno en la cámara plástica  (oxihood o casco cefálico) el flujo de gas dentro del mismo debe ser suficiente, nunca inferior a 4 litros por minuto. La mezcla de los gases administrados siempre debe poseer adecuada temperatura y humedad, con chequeo periódico de estas variables. No debe haber agua en los tramos por donde el paciente recibe la mezcla de gases y debe chequearse cada 30 minutos que los tramos estén bien conectados al sistema del oxihood.
Cuando el neonato está en decúbito supino debe mantenerse con ligera extensión el cuello. Hay que garantizar la permeabilidad de las vías aéreas y se recomienda no dejar fija sonda nasogástrica de manera innecesaria pues esto puede dificultar el intercambio gaseoso.
Ante un neonato con oxígenoterapia es necesaria la monitorización de las frecuencias respiratoria y cardiaca, del esfuerzo respiratorio y observar atentamente los cambios de coloración, así como la presencia de signos de dificultad respiratoria: aleteo, tiraje, retracción esternal, disociación tóraco-abdominal y quejido espiratorio. Resulta necesario evaluar periódicamente la expansión torácica y la auscultación del tórax. Debe valorarse evolutivamente el estado de conciencia, el tono muscular y la reflectividad.
Esto es válido también para el neonato ventilado con presión positiva continua y con presión positiva intermitente.
Cuando el recién nacido está sometido a ventilación mecánica convencional la oxigenación no depende solamente de la FiO2 sino también de la presión media de la vía aérea. Está es la expresión del promedio de las presiones a las que están sometidos los pulmones en cada ciclo respiratorio y puede ser incrementada, si se aumentan el flujo, la presión inspiratoria pico o máxima, el tiempo inspiratorio o la presión positiva al final de la espiración.
Existen dos fórmulas para calcular la presión media de la vía aérea:

P aw = k ( Pip X  T insp/T.total) + (PEEP X Tesp/T.total)

P aw = k (Pip – PEEP) X (T insp./T.total) + PEEP

Paw = Presión media de la vía aérea
k = constante
Pip = Presión inspiratoria pico o máxima
PEEP = Presión positiva al final de la espiración
T insp = Tiempo inspiratorio
T esp = Tiempo espiratorio
T total = Duración en segundos de cada ciclo respiratorio.

Aunque es totalmente cierto que existe una relación directa entre la presión media de la vía aérea y la oxigenación es necesario considerar que para un mismo valor de la Paw las modificaciones de las presiones mejoran más la oxigenación que los cambios en la relación inspiración/espiración. Los aumentos de la PEEP por encima de 6 cm de H2O pueden no mejorar la oxigenación de modo significativo y si acrecientan el riesgo de barotrauma. La Paw muy alta puede producir una sobredistensión alveolar con corto circuito intrapulmonar y extrapulmonar y disminuir la PaO2.  Si la Paw es muy alta puede ocurrir también una disminución del gasto cardíaco con menor oxigenación tisular.

TOXICIDAD DEL OXIGENO

Aunque el oxígeno resulta esencial para la obtención de energía y la supervivencia de todo organismo aeróbico, en ciertas condiciones también puede producir reacciones tóxicas en el organismo humano.
El riesgo de la oxígeno toxicidad para el neonato se resumen en tres grandes afecciones:  displasia  broncopulmonar (DBP), fibroplasia retrolental (FRL) y necrosis neuronal en el sistema nervioso central, aunque el espectro del daño tisular es más amplio (eritrocitos, miocardio, hígado y riñón).
La lesión por oxígeno puede producirse por dos mecanismos:
Vía directa (oxidación tisular)
Vía indirecta (acción sobre la autorregulación del flujo sanguíneo).

A nivel pulmonar la toxicidad del oxígeno depende de 3 factores:

1.- Concentración del gas inspirado.
2.- Duración de la exposición al gas.
3.- Susceptibilidad individual que depende del metabolismo y del nivel endógeno de protección con antioxidantes.

Ha sido en el tejido pulmonar donde mejor se ha estudiado la lesión oxidativa, hay muchos datos obtenidos de la experimentación animal y de estudios sobre neonatos humanos. Evidentemente las alteraciones funcionales y clínicas aparecen con FiO2 superior a 40%. A pesar de muchas hipotesis formuladas aún se desconoce el mecanismo preciso por el cual el oxígeno per se o por factores coadyuvantes produce la lesión pulmonar.
Casi inmediatamente que se efectuaron los primeros intentos de ventilación mecánica en el recién nacido comenzaron a publicarse trabajos relacionados con las complicaciones de dicho proceder. La DBP surgió como una entidad definida desde el punto de vista anatomopatológico y radiológico desde 1967 y se documentó que esta enfermedad ocurría en un pulmón inmaduro afecto de membrana hialina al que se le sobreañadía el efecto de la presión y la exposición prolongada al oxígeno en concentraciones elevadas.
Hoy es la causa más frecuente de neumopatía crónica neonatal, por ello algunos han propuesto denominarla enfermedad pulmonar crónica. Casi siempre existen los antecedentes de prematuridad, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, persistencia del conducto arterioso e infección pulmonar secundaria.
Hoy se le considera como una enfermedad de etiología multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma, el ductus, la infección y la intubación prolongada están presentes, independientemente de la causa que motivara la ventilación mecánica.
La incidencia es variable, se calcula entre 10-20% de los neonatos ventilados por enfermedad de membrana hialina.

Desde el punto de vista histológico, en su primer estadio, la enfermedad presenta las membranas hialinas típicas del proceso inicial, el segundo estadio muestra una necrosis broncoalveolar con exudación intraluminal y metaplasia escamosa. El tercer estadio combina la extensión del cambio metaplásico y la aparición de enfisema focal. En el cuarto y último estadio el enfisema se generaliza y se expande, en tanto que las fibras de colágeno, reticulina y elásticas invaden la pared alveolar. Los cuatro estadios histopatológicos guardan una relación imprecisa con los cuatros estadios radiológicos.
Esta enfermedad es más frecuente en los neonatos prematuros mientras más inmaduros son (menores de 28 semanas), pues la maduración de los sistemas surfactantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el daño broncoalveolar por los radicales de oxígeno. Por otra parte en esos neonatos está disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas y esta a junto a la actividad oxidante son las responsables de las lesiones descritas que se expresan como inflamación, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe a su vez la maduración y el crecimiento de los pulmones que tienen por ello menos alvéolos y desarrollo vascular.
La infección favorece por mecanismos inflamatorios la toxicidad del oxígeno.
Los déficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y fundamentalmente el déficit  de la vitamina A puede incrementar la toxicidad del oxígeno pero no está plenamente demostrado que su empleo terapéutico temprano ejerza un buen efecto preventivo.
También se ha invocado la existencia de una predisposición genética.
La DBP se puede producir con FiO2 >60% durante dos días o con FiO2 de 40% con un mínimo de 3 días. Para que se produzca con FiO2 <40% se necesita un período de tiempo más prolongado en ventilación mecánica. En general con 5 días en ventilación mecánica convencional y una FiO2 >60% ya se produce una DBP.
Son sus manifestaciones clínicas: taquipnea, cianosis persistente, tórax en forma de tonel, retracciones costales, disminución global del murmullo vesicular y estertores crepitantes y sibilantes bilaterales. Evolutivamente pueden presentar infección, edema pulmonar, broncoespasmo severo e insuficiencia cardíaca congestiva (cor pulmonale). En las formas más graves y progresivas ocurre hipertensión pulmonar persistente por la hipoxemia mantenida. La desnutrición es muy frecuente por el gran gasto calórico que tienen estos pacientes debido al gran esfuerzo respiratorio que realizan, esta favorece también la progresión irreversible de la enfermedad y las infecciones.
En los pacientes con intubación muy prolongada puede detectarse una estenosis subglótica con estridor marcado al ser extubados.
Son frecuentes las secuelas en las esferas del crecimiento y del neurodesarrollo, así como la hiperreactividad bronquial persistente, la intolerancia al esfuerzo físico con disfunción respiratoria y los problemas psicosociales en el entorno familiar.
Desde el punto de vista radiológico existen también cuatro estadios evolutivos:
Estadio 1: Imagen muy parecida a la enfermedad de membrana hialina.
Estadio 2: Imagen en velo del pulmón con visualización de broncograma aéreo.
Estadio 3: Lesiones pulmonares multiquísticas.
Estadio 4: Imagen en panal de abejas, pulmón sobredistendido y cardiomegalia.

Clínicamente, de modo práctico, se considera que existe esta enfermedad si con los antecedentes descritos se asiste a un niño con taquipnea, retracciones y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días de vida y que tiene una radiografía de tórax con áreas radiopacas que alternan con áreas de sobredistensión.
La prevención de la DBP está basada en evitar el parto pretérmino, en el tratamiento con corticoides en la amenza de parto prematuro, en el uso de surfactante intratraqueal como parte del tratamiento de la insuficiencia respiratoria del neonato de muy bajo peso, en la adecuada oxigenación desde el nacimiento, en evitar el exceso de líquidos parenterales y en tratar de usar la presión media de las vías aéreas mínima necesaria en el curso de la ventilación mecánica convencional
Una vez establecida la enfermedad, el tratamiento es muy complejo ya que la oxigenoterapia que requiere el paciente y el apoyo ventilatorio que necesitan son al mismo tiempo los factores etiológicos vinculados a la afección. Básicamente el tratamiento está consiste en: fisioterapia respiratoria, control estricto  de líquidos, diuréticos, broncodilatadores, corticoides, adecuado aporte nutricional, oxigenoterapia y apoyo ventilatorio adecuado. En ocasiones es necesario el tratamiento con antibióticos, medicamentos antihipertensivos y medidas para el reflujo gastroesofágico que se le asocia frecuentemente.
La oxigenoterapia es la medida terapéutica fundamental porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en la cantidad mínima necesaria para lograr una saturación de hemoglobina de 88-92%.  Cuando el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad física adicional se debe incrementar la FiO2. Siempre  que sea posible se prefiere la presión positiva continua o la ventilación mandatoria intermitente. La hipercapnia sostenida se compensa y se tolera bastante bien.
Con respecto a los diuréticos la furosemida es el más empleado porque tiene una acción farmacológica favorable para el pulmón. Debe evitarse su uso prolongado, puede combinarse o alternarse con clorotiazida.
Los broncodilatadores son necesarios en el tratamiento dada la resistencia aumentada de la vía aérea y resultan impensables en el bronco espasmo.
Los corticoides son empleados desde las fases iniciales de la enfermedad, ellos producen estabilización de membranas, disminuyen el edema y la inflamación, aumentan la actividad adrenérgica, alivian el bronco espasmo, mejoran la compílanse y facilitan la desconexión del ventilador.
El manejo hídrico y el aporte nutricional son extremadamente difíciles, se recomienda la indicación de fórmulas lácteas hipercalóricas así como aporte vitamínico en dosis normales para neonatos.
El apoyo emocional a los padres es indispensable, deben conocer la evolución de la enfermedad y los aspectos básicos del tratamiento, deben tener paciencia y saber que su hijo además necesita de su afecto y cariño, pues esta ayuda de su parte es muy necesaria.
El niño debe ser enviado a su hogar tan pronto como las condiciones clínicas lo permitan, esto se logra más fácilmente en las formas leves, pero aún en las formas moderadas y severas debe hacerse ante una evidente mejoría y de modo general en todos los neonatos afectos cuando las condiciones hogareñas sean favorables y se les garantice una atención ambulatoria adecuada.

La fibroplasia retrolental es el último y más grave estadio de la denominada Retinopatía de la Prematuridad (ROP), se sabe que muchos factores además de la hiperoxia pueden contribuir a la patogénesis de esta enfermedad: deficiencia de vitamina E, luz ambiental, así como condiciones clínicas diversas que incluyen la acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, la reapertura del conducto arterioso y por supuesto el soporte ventilatorio prolongado cuando se acompaña de episodios de hipoxia e hipercapnia.
Hasta el presente, no se ha podido establecer una relación directa entre la PaO2  y la ROP. Esta última ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron oxígenoterapia e incluso en neonatos con cardiopatía congénitas cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no se ha diagnosticado en prematuros después de prolongados períodos de hiperoxia. La monitorización continua de gases transcutáneos no ha logrado una disminución significativa de la incidencia de la ROP.
Basados en las publicaciones existentes puede concluirse que la ROP no es prevenible, por ahora en algunos neonatos, especialmente en los pretérminos de peso extremadamente bajo al nacer, ya que muchos otros factores además de la hiperoxia son importantes en la patógena. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suficiente para causar la ROP. No existen patrones de cuidados específicos en el curso de la oxigenoterapia que puedan prevenir totalmente esta complicación.
Se recomienda que un oftalmólogo con experiencia en oftalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los prematuros (especialmente los menores de 1500 g y menores de 28 semanas de edad gestacional). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronológica o a las 31-33 semanas de edad post-concepcional (edad gestacional + edad cronológica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer examen oftalmológico. Los niños con ROP umbral deben ser valorados para tratamiento ablativo,al  menos en un ojo, en las próximas 72 horas de efectuado el diagnóstico.
La hiperoxia también puede producir lesión neuronal con necrosis pontosubicular en el neonato y está demostrado tanto en animales como en neonatos humanos que disminuye el flujo sanguíneo cerebral hasta en un 20-30%. En el encéfalo de algunos animales de experimentación también se ha demostrado la presencia de cambios vasoproliferativos parecidos a los que ocurren en la retina.
Por todo lo expuesto,  siempre que se considere necesario indicar oxigenoterapia en el período neonatal deben considerarse sus riesgos potenciales.

RECUERDA: DEBES TENER EN CUENTA LO QUE SE TE EXPUSO EN LA CLASE Y LO QUE ANALIZASTE CON EL DESARROLLO DE LA GUIA DE ESTUDIO...